Formulário de cotação

Nome Completo:

CPF/CNPJ:

CEP Residencial

Data de Nascimento:

Telefone

E-mail

Sexo:

Feminino Masculino

Estado Civil

Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Solteiro(a) Viúvo(a)

Tipo de Seguro

Novo Renovação

Motocicleta

Placa

Chassi

Marca

Ano Fabricação

Ano Modelo

Fipe

Modelo

Zero KM

Sim Não

Combustível

Informações complementares

CEP Pernoite

Rastreador

Dispositivo Anti-furto

Alienado

Sim Não

Condutor

Condutor Principal Próprio

Nome Completo

Data de Nascimento

CPF

Sexo

Feminino Masculino

Tempo de habilitação

1 ano 2 anos 3 anos mais de 10 anos

Questionário

Profissão

Garagem na Residência

Sim Não

Tipo de Garagem

Com portão manual Com portão eletrônico

Isenção fiscal

Sim Não

Garagem no Trabalho

Não utiliza para este fim Sim Não Não trabalha

Garagem no local de estudo

Não utiliza para este fim Sim Não Não estuda

Tipo de Uso

Particular Profissional Aplicativo

Jovem Condutor (17 à 25 Anos)

Não Sim

Idade do mais novo

Sexo dos Jovens

Feminino Masculino

Tipo de residência

Casa Apartamento Condomínio Outros

Associado a Moto Clube?

Sim Não

Período de Uso

Todos os dias Finais de semana/feriados Até duas vezes por semana

Caso seja renovação

Final da vigência

Seguradora anterior

Número da apólice anterior

Código Interno (CI)

Quantidade de Sinistros

Novo atual

Isenção Fiscal

Sim Não

Distãncia até o trabalho

KM 10 KM 20 KM 30 Mais de 40 KM Não uso para trabalhar

Km mensal

300 500 1000 Outro

Quantidade de veículo na residência

1 2 3 4 Outro: Mais